姓名：冯亭亭 性别：女 科室:眼2科门诊(中医) 年龄：30 岁 民族：汉族 婚姻：已婚 。

      看诊时间：2021-01-05 09:18 主诉：双眼干涩不适3年余。 现病史：患者自述3年前出现双眼干涩不适伴畏光，偶有视物模糊，视物时间明显缩短。 既往史：体健 流行病学史：病人否认有新冠肺炎流行病学史 是否为入境解除隔离后14天内:否 是否为中高风险地区入济14天内:否 体格检查：双眼角膜无荧光着色，睑板腺开口位置均匀排列在在灰线外，分泌物轻浑。 辅助检查结果： 眼表疾病指数量表（OSDI）=27.8。 干眼检查：右眼泪河高度0.12mm，非侵入式泪膜破裂时间5.29s，睑板腺拍照1级；左眼泪河高度0.15mm，非侵入式泪膜破裂时间4.62s，睑板腺拍照1级。 初步诊断： 干眼（白涩症） 肝肾阴虚证……

诊疗意见：
      治则：滋补肝肾 方药：菊花 桑叶 枸杞 麦冬 等 30剂 水煎服，日一剂 健康宣教: 根据就诊及病情向病人及亲属进行目前状况，诊疗方案的介绍，并说明不遵从医嘱可能造成的风险。

医师签名:张洪星。

 

      姓名：冯亭亭 性别：女 科室:眼2科门诊(中医) 年龄：30 岁 民族：汉族 婚姻：已婚 。

      看诊时间：2021-02-02 09:22 主诉：复诊 现病史：双眼干涩症状较前减轻，其余症状较前无明显变化。 既往史：同前 流行病学史：病人否认有新冠肺炎流行病学史 是否为入境解除隔离后14天内:否 是否为中高风险地区入济14天内:否 体格检查：- 辅助检查结果： 眼表疾病指数量表（OSDI）=15.63。 干眼检查：右眼泪河高度0.1mm，非侵入式泪膜破裂时间11.73s，睑板腺拍照1级；左眼泪河高度0.18mm，非侵入式泪膜破裂时间15.17s，睑板腺拍照1级。 初步诊断： 干眼（白涩症） 肝肾阴虚证……

诊疗意见：
      上方30剂，继服，日一剂。 健康宣教: 已向患者（家属）进行了关于患者病情、目前状况及诊疗方案的教育。 已向患者（家属）交待各种诊疗方案的效果和不遵从医嘱可能导致的后果。