姓名：察明强 性别：男 科室:眼2科门诊(中医) 年龄：52 岁 民族：汉族 婚姻：已婚 。

      看诊时间：2021-04-02 11:40 主诉：双眼干涩不适伴砂砾感2年余。 现病史：患者自述2年前无明显诱因出现双眼干涩不适，现症见双眼干涩不适伴砂砾感，使用电子产品后症状加重，偶有迎风流泪。 既往史：- 流行病学史：病人否认有新冠肺炎流行病学史 是否为入境解除隔离后14天内:否 是否为中高风险地区入济14天内:否 体格检查：双眼角膜无荧光着色，睑板腺开口位置大多在灰线外，分泌物浑浊。 辅助检查结果： 眼表疾病指数量表（OSDI）=29.55。 干眼检查：右眼泪河高度0.15mm，非侵入式泪膜破裂时间3.46s，眼红轻微充血，睑板腺拍照0级；左眼泪河高度0.12mm，非侵入式泪膜破裂时间7.90s，眼红轻微充血，睑板腺拍照0级。 初步诊断： 干眼（白涩症） 肝肾阴虚证……

诊疗意见：
      治则：滋补肝肾 方药：菊花 桑叶 枸杞 麦冬 等 15剂 水煎服，日一剂 健康宣教: 根据就诊及病情向病人及亲属进行目前状况，诊疗方案的介绍，并说明不遵从医嘱可能造成的风险。

医师签名:张洪星。

 

     姓名：察明强 性别：男 科室:眼2科门诊(中医) 年龄：52 岁 民族：汉族 婚姻：已婚 。

      看诊时间：2021-05-21 09:18 主诉：复诊 现病史：双眼干涩症状较前好转。 既往史：同前 流行病学史：病人否认有新冠肺炎流行病学史 是否为入境解除隔离后14天内:否 是否为中高风险地区入济14天内:否 体格检查：双眼较前无明显变化，角膜无荧光着色，睑板腺开口位置大多在灰线外，分泌物浑浊。 辅助检查结果： 眼表疾病指数量表（OSDI）=20.45。 干眼检查：右眼泪河高度0.19mm，非侵入式泪膜破裂时间3.62s，眼红轻微充血，睑板腺拍照1级；左眼泪河高度0.22mm，非侵入式泪膜破裂时间8.35s，眼红轻微充血，睑板腺拍照1级。 初步诊断： 干眼（白涩症） 肝肾阴虚证……

诊疗意见：
      上方15剂，继服，日一剂。 健康宣教: 已向患者（家属）进行了关于患者病情、目前状况及诊疗方案的教育。 已向患者（家属）交待各种诊疗方案的效果和不遵从医嘱可能导致的后果。