姓名：董芬 性别：女 科室:眼2科门诊(中医) 年龄：37 岁 民族：汉族 婚姻：已婚 。

      看诊时间：2021-07-06 09:30 主诉：双眼干涩不适伴磨痛3年余。 现病史：患者自述3年前无明显诱因出现双眼干涩不适伴磨痛、畏光、迎风流泪，使用电子产品或空调房等干燥环境内症状加重。 既往史：体健 流行病学史：病人否认有新冠肺炎流行病学史 是否为入境解除隔离后14天内:否 是否为中高风险地区入济14天内:否 体格检查：右眼角膜第四象限片状荧光着色，睑板腺开口整齐排列在灰线外，分泌物浑浊；左眼角膜第三、四象限片状荧光着色，睑板腺开口位置大部分在灰线外，分泌物浑浊。 辅助检查结果： 眼表疾病指数量表（OSDI）=72.73。 干眼检查：右眼泪河高度0.16mm，非侵入式泪膜破裂时间5.93s，眼红普通，睑板腺拍照1级；左眼泪河高度0.18mm，非侵入式泪膜破裂时间11.84s，眼红普通，睑板腺拍照2级。 泪液分泌实验（Schirmer I test）：右眼0mm，左眼4mm。 初步诊断：干眼（白涩症） 肝肾阴虚伴肺阴不足证……

诊疗意见：
      治则：滋补肝肾，清肺养阴。 方药：菊花 桑叶 枸杞 麦冬 等 15剂 水煎服，日一剂 健康宣教: 根据就诊及病情向病人及亲属进行目前状况，诊疗方案的介绍，并说明不遵从医嘱可能造成的风险。

医师签名:张洪星。

 

     姓名：董芬 性别：女 科室:眼2科门诊(中医) 年龄：37 岁 民族：汉族 婚姻：已婚

      看诊时间：2021-11-02 10:40 主诉：复诊 现病史：双眼干涩症状较前明显好转，砂砾感及磨痛症状基本消失。 既往史：同前 流行病学史：病人否认有新冠肺炎流行病学史 是否为入境解除隔离后14天内:否 是否为中高风险地区入济14天内:否 体格检查：双眼角膜荧光染色基本消退；右眼角膜第四象限线状状荧光着色，睑板腺开口整齐排列在灰线外，分泌物浑浊；左眼角膜第四象限点状荧光着色，睑板腺开口位置基本在灰线外，分泌物浑浊。 辅助检查结果： 眼表疾病指数量表（OSDI）=36.36。 干眼检查：右眼泪河高度0.15mm，非侵入式泪膜破裂时间15.87s，眼红普通，睑板腺拍照1级；左眼泪河高度0.12mm，非侵入式泪膜破裂时间13.10s，眼红普通，睑板腺拍照2级。 泪液分泌实验（Schirmer I test）：右眼4mm，左眼8mm。 初步诊断： 干眼（白涩症） 肝肾阴虚伴肺阴不足证……

诊疗意见：
      上方15剂，继服，日一剂。 健康宣教: 已向患者（家属）进行了关于患者病情、目前状况及诊疗方案的教育。 已向患者（家属）交待各种诊疗方案的效果和不遵从医嘱可能导致的后果。