姓名：陈静 性别：女 科室:眼2科门诊(中医) 年龄：33 岁 民族：汉族 婚姻：已婚。

      看诊时间：2021-03-16 08:40 主诉：双眼干涩不适伴畏风3月余。 现病史：患者自述3个月前无明显诱因出现双眼干涩不适伴畏风，且使用电子产品和空调房等干燥环境内加重。 既往史：体健 流行病学史：病人否认有新冠肺炎流行病学史 是否为入境解除隔离后14天内:否 是否为中高风险地区入济14天内:否 体格检查：右眼角膜无荧光着色，睑板腺开口位置基本与灰线重合，分泌物粘稠；左眼角膜无荧光着色，睑板腺开口位置基本在灰线内，分泌物略浑浊。 辅助检查结果： 眼表疾病指数量表（OSDI）=31.25。 干眼检查：右眼泪河高度0.08mm，非侵入式泪膜破裂时间12.86s，眼红中等程度充血，睑板腺拍照1级；左眼泪河高度0.08mm，非侵入式泪膜破裂时间7.33s，眼红普通，睑板腺拍照1级。 初步诊断： 干眼（白涩症） 肝肾阴虚证……

诊疗意见：
      治则：滋补肝肾 方药：菊花 桑叶 枸杞 麦冬 等 15剂 水煎服，日一剂 健康宣教: 根据就诊及病情向病人及亲属进行目前状况，诊疗方案的介绍，并说明不遵从医嘱可能造成的风险。

医师签名:张洪星。

 

      姓名：陈静 性别：女 科室:眼2科门诊(中医) 年龄：33 岁 民族：汉族 婚姻：已婚。

      看诊时间：2021-05-13 10:10 主诉：复诊 现病史：双眼干涩情况较前明显减轻，畏风症状消失。 既往史：同前 流行病学史：病人否认有新冠肺炎流行病学史 是否为入境解除隔离后14天内:否 是否为中高风险地区入济14天内:否 体格检查：- 辅助检查结果： 眼表疾病指数量表（OSDI）=10.42。 干眼检查：右眼泪河高度0.12mm，非侵入式泪膜破裂时间20.97s，眼红普通，睑板腺拍照1级；左眼泪河高度0.13mm，非侵入式泪膜破裂时间＞15s，眼红轻微充血，睑板腺拍照1级。 初步诊断： 干眼（白涩症） 肝肾阴虚证……

诊疗意见：
      上方15剂，继服，日一剂。 健康宣教: 已向患者（家属）进行了关于患者病情、目前状况及诊疗方案的教育。 已向患者（家属）交待各种诊疗方案的效果和不遵从医嘱可能导致的后果。